Quem derrubou o Fokker da TAM?

Engenheiro diz que foram os pilotos

O professor de Engenharia aposentado Fernando Lobo Vaz de Mello perdeu um filho, também engenheiro, de 27 anos, no vôo 402 da TAM que caiu em São Paulo em 31 de outubro de 1996. Nunca se conformou com a conclusão de que o avião foi derrubado por um relé defeituoso que acionou a reversão de uma turbina na hora da decolagem. Pesquisou os relatórios oficiais sobre o acidente (recorreu à Justiça para obter uma cópia, censurada pelas autoridades) e chegou à conclusão de que o Fokker da TAM teria subido se os pilotos tivessem seguido o manual.

O professor Mello publicou um artigo de oito parágrafos no Jornal do Brasil, em 12/7. Seus pontos mais importantes: “Após uma pesquisa detalhada desse documento, obteve-se um conjunto de dados que mostra o que realmente aconteceu no vôo 402 e que ultrapassa a meia verdade de um simples relé defeituoso. Durante a operação de taxiamento do vôo 402, a aeronave emitiu dois alarmes sonoros indicativos de problemas, ignorados pela tripulação, o mesmo acontecendo quando pela terceira vez soou um alarme na cabine, durante o início da corrida de decolagem. Caso a tripulação tivesse considerado quaisquer desses alarmes, teria condição de retornar e estacionar a aeronave com segurança. Imediatamente após a decolagem, o relé defeituoso causou uma abertura do reverso do motor direito. Essa anomalia e os procedimentos que a aeronave executa automaticamente para contorná-la, permitindo que o vôo prossiga em segurança, constam no seu manual de operação.

Quando o reverso é inadvertidamente aberto em vôo, a potência do respectivo motor é automaticamente cortada, ficando disponível para a sua operação outro motor, que é suficiente para um vôo seguro, mesmo durante a decolagem.

Contrariando a recomendação de que as ações corretivas de vôo só devem ser tomadas acima de 1000 pés de altura, a tripulação tentou pretensamente solucionar a anomalia causada pela abertura do reverso do motor direito, que não foi por ela reconhecida, abaixo de 1000 pés de altura. A altura máxima atingida durante o vôo 402 foi cerca de 200 pés. A tripulação, para eliminar a ação do travamento automático da alavanca de aceleração do motor defeituoso, forçou essa alavanca três vezes, terminando por romper seu acionamento. Paralelamente à ruptura do cabo, um dos tripulantes diminuiu de maneira inconseqüente a potência do motor esquerdo, o único então em operação normal. O desconhecimento da tripulação sobre o que ocorria culminou na perda de controle da aeronave.”

Nenhum jornal se interessou pelas conclusões do engenheiro.

©Instituto Gutenberg
Boletim Nº 34 Série eletrônica

Dez perguntas sem resposta

Dez perguntas sem resposta

1 - Não houve falta de coordenação na cabine - um tripulante deveria concluir a decolagem e o outro tentar resolver o problema?
2 - A falta de coordenação não foi gerada por falha no treinamento, a cargo da TAM?
3 - As regras aeronáuticas não obrigam o piloto a só tentar corrigir falhas no avião após atingir 300 metros de altitude?
4 - O trem de pouso não deveria ter sido recolhido, para que o avião ganhasse velocidade e concluísse a decolagem?
5 - Onde foi parar a folha do livro de bordo do avião, que usualmente é destacada em Congonhas, mas que a TAM alega que queimou no acidente?
6 - A TAM foi punida pelo fato de todos os seus pilotos terem voado mais do que o permitido pela legislação nos doze meses anteriores ao acidente?
7 - Por que a comissão de investigação não ouviu testemunha que disse ter ouvido barulho estranho no avião quando saiu de Caxias (RS)?
8 - A autoridade aeronáutica holandesa falhou no controle de qualidade do Fokker-100?
9 - Por que a Aeronáutica se negou a fornecer a transcrição da conversa entre os pilotos, apesar das ordens da Justiça?
10 - Por que o STJ ainda não publicou decisão que obriga a Aeronáutica a fornecer dados sobre o acidente aos parentes das vítimas?

O que ocorreu com o vôo 402

São Paulo, sábado, 13 de dezembro de 1997.

O que ocorreu com o vôo 402

8:00 hs

. Defeito

Os problemas começam no pouso no Aeroporto de Congonhas, em São Paulo. Os dados da caixa-preta indicam que o reverso - mecanismo que inverte o sentido do jato da turbina para a frente, dando efeito de marcha à ré  do motor direito permaneceu ''em trânsito'', ou seja, não ficou travado.

. Reação da tripulação

Nem os tripulantes que trouxeram o avião a São Paulo nem os que decolaram de Congonhas tomaram atitudes, porque a aeronave não deu alerta do defeito. Os técnicos de manutenção também não detectaram o problema, porque a manutenção feita em escala de vôo não previa checagem das travas.

. Interpretação da comissão

A trava elétrica do reverso falhou, por causas indeterminadas, que podem até incluir efeitos da trepidação da aeronave. O projeto também contribuiu para a falha, porque a posição da trava dificulta a manutenção.

8:26 hs

. Defeito

Com 89 passageiros e seis tripulantes a bordo, o avião começa a correr pela pista para a decolagem. Ainda no chão, dispara um alarme da cabine indicando falha no sistema que acelera automaticamente o avião (ATS).

. Reação da tripulação

Os tripulantes ignoram o alarme, que volta a tocar depois. Eles tinham sido informados pelo piloto que voara anteriormente que o sistema estava com defeito.

. Interpretação da comissão

A falha de ATS causou nos pilotos uma ilusão de que havia uma falha ali, o que contribuiu para o acidente.

Início do vôo

. Defeito

No exato instante em que o avião sai do chão, o reverso da turbina direita se abre e inverte a propulsão daquele motor para trás, como uma marcha à ré. Na cabine, o painel não dá nenhum sinal de alarme, mas o manete de aceleração do motor recua violentamente, puxado por um sistema de cabos de segurança ligado ao reverso. O sistema serve para evitar que o reverso fique aberto com o motor acelerado.

. Reação da tripulação

O co-piloto diz ''Travou!'', surpreso. Imaginando estar diante de uma falha de aceleração automática (ATS), diz ao co-piloto para desligar o ATS. O co-piloto confirma ter desligado o sistema.

. Interpretação da comissão

a - A Fokker introduziu uma modificação no sistema elétrico de abertura do reverso que o tornou menos seguro. A mudança objetivava economizar alguns segundos na duração da bateria no caso de uma pane elétrica em vôo. Antes, a chance de esse tipo de falha ocorrer era de uma em 100 bilhões. Depois, passou a ser uma em 1 milhão.
b - O projeto do avião contribuiu para o ocorrido porque não permite que o piloto saiba, durante a decolagem, que o reverso está aberto.
c - A surpresa demonstrada pelos tripulantes desviou sua atenção e contribuiu para o acidente.

10 segundos seguintes

. Defeito

O defeito é cíclico. O reverso se fecha, mas volta a abrir outras duas vezes em 10 segundos. Quando fechado, permite que o manete possa ser levado à frente. no momento em que o reverso se abre, o manete volta a ser recuado e permanece travado. O avião estava a 129 pés.

. Reação da tripulação

Os tripulantes aceleram a turbina direita sempre que o equipamento permite. Na segunda vez em que o manete direito recua, a mão do tripulante traz junto o manete do motor esquerdo. Por quatro segundos, os dois motores ficam com aceleração mínima. Quando o manete está travado, a força exercida pelo piloto ou pelo co-piloto sobre ele chega a ser de 50 kg.

. Interpretação da comissão

A ação dos tripulantes sobre o manete contribuiu para o acidente por duas razões:
a - A legislação brasileira não recomenda qualquer ação de tripulação frente a qualquer anormalidade, na cabine de vôo, quando a aeronave estiver a menos de 400 pés de altura.
b - Os tripulantes decidiram acelerar o motor direito quando o manete destravou, sem que o avião tenha fornecido a eles meios para que avaliassem o resultado dessa atitude.

15 segundos de vôo

. Defeito

O sistema de cabos de segurança que evita a abertura do reverso com o motor acelerado cede. O manete de aceleração da turbina direita é liberado, embora o reverso permaneça aberto. O defeito desestabiliza por completo a aeronave.

. Reação da tripulação

A tripulação mantém a carga sobre o manete e o leva à frente (acelerando o motor) no momento em que ele fica livre.

. Interpretação da comissão

Houve falha no desenho do sistema. O cabo corre em um tubo, em que existe uma lacuna, deixada para manutenção. Foi nesse ponto em que a conexão do cabo cedeu à carga e desencaixou-se.

24 segundos de vôo

. Defeito

O avião, impulsionado para a frente pelo motor esquerdo, e para trás pela turbina direita, tomba para a direita e cai sobre casas, matando todos a bordo e quatro pessoas em terra.

O Relatório demorou 406 dias para ser concluído. Houve vários adiamentos no prazo.
A Comissão teve 11 membros integrantes, 11 deles pertencentes a empresas envolvidas. Não havia representante das vítimas.

''Meu Deus'' foi a última frase

São Paulo, sexta, 12 de dezembro de 1997.

Clique aqui e veja a simulação e o áudio real.

Dez segundos de terror

 13 de novembro de 1996

Dez segundos de terror
Investigação reconstitui a queda do Fokker 100 e determina alteração no projeto do avião holandês

NORTON GODOY

Quando o Fokker 100 atingiu a velocidade de 190 km por hora, o co-piloto puxou gentilmente o manche do avião em direção ao seu peito. O nariz da aeronave levantou apontando para o céu, as rodas despregando da pista a 220 km por hora. Uma campainha disparou na cabine. A luz vermelha de alerta piscava insistentemente no painel onde se lia "reverse deploited´´. Era o aviso de que o reverso, o freio aerodinâmico do motor direito, havia aberto. O co-piloto, que já havia experimentado a situação nos simuladores, nem pediu socorro ao piloto. Sua reação foi imediata. Cortou a potência desse motor e manteve o esquerdo acelerado. O Fokker 100 continuou ganhando altura. Com o avião estabilizado, o comandante comunicou o ocorrido à torre do aeroporto. Pediu permissão para aterrissar em caráter de emergência e voltou ao solo menos de 15 minutos depois. Alguns passageiros reclamaram do contratempo e foram todos embarcados em outro avião da companhia. A história do vôo 402 só não transcorreu dessa maneira porque faltou o alarme e a luz vermelha no painel.

Ela não existe nos modelos 100 da Fokker, mas faz parte do sistema de segurança de outros aviões, como os da Boeing por exemplo. Os membros do Cenipa (Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos, órgão do governo que investiga a tragédia) chegaram à conclusão de que uma falha de projeto foi determinante na queda do avião que fazia o vôo 402. Apesar de ser considerada uma das aeronaves mais seguras do mundo, seus projetistas não previram a possibilidade de o reverso do motor - o freio aerodinâmico que ajuda a parar o avião durante o pouso - abrir na decolagem, antes de o aparelho atingir os mil pés de altura (cerca de 330 metros). "É uma possibilidade em um milhão", afirmou a ISTOÉ um dos especialistas que investigam o acidente. A partir de agora, todos os Fokker terão de ter este dispositivo de segurança. É a primeira consequência prática para se evitar que a repetição da tragédia no vôo 506, novo número do extinto 402. A possibilidade em um milhão aconteceu na manhã de 31 de outubro no Aeroporto de Congonhas em São Paulo. Entre a abertura do reverso e a queda que matou 98 pessoas foram apenas dez segundos. Acompanhe a tragédia segundo a segundo.

10 - Uma falha mecânica libera a pressão no sistema hidráulico que mantinha o reverso do motor direito fechado. O Fokker 100 está na mão do co-piloto Ricardo Gomes Martins, que cumpria parte de seu treinamento.

9 - Com o reverso aberto, o fluxo de ar espelido pela turbina é direcionado para a frente, invertendo a ação do motor direito. A ação de duas forças contrárias faz o avião se inclinar levemente para a direita. O desastre vai começar.

8 - O auto-throttle (parte do piloto automático) reage automaticamente à pane, reduzindo o manete de velocidade do motor direito para a posição "idle", o ponto morto do avião. Mantido dessa forma, o co-piloto poderia ter ganhado tempo para cortar a turbina defeituosa, retomando então a rota correta e completando a decolagem apenas com o motor esquerdo.

7 - O movimento do manete chama a atenção do piloto José Antônio Moreno. Só três segundos depois da pane, ele percebeu que alguma coisa estava errada. Não há nenhuma indicação do tipo de problema. Moreno foi levado a crer numa falha no auto-throttle. O avião começa a guinar para a direita. Os passageiros mais atentos se assustam com o barulho causado pelo reverso aberto.

6 - O piloto assume o comando e pede ao co-piloto que desligue o auto-throttle. "Em cima, em cima", diz Moreno. A frase foi gravada na caixa preta. Moreno se refere ao botão que desliga o sistema automático. Ricardo Martins cumpre a ordem. O manete que acelera a turbina direita fica liberado para ser operado manualmente. A tragédia vai se acelerar.

5 - O avião se inclina um pouco mais para direita. O piloto pega no manete do motor direito e o empurra para frente. O Fokker 100 dá uma espécie de "cavalo de pau" em pleno ar.

4 - Por causa da abertura do reverso, a aceleração da turbina na potência máxima acentua a queda em curva para a direita. O avião vai perder sustentação. Não existe mais retorno. A queda é inevitável. Os passageiros começam a gritar.

3 - O monitor do computador de bordo emite um alerta gravado: "Don't sink, don't sink", diz uma metálica voz masculina. Ela é acionada quando os instrumentos indicam que o avião está "em mergulho". O piloto ainda gira o manche para a esquerda e o puxa todo para trás tentando compensar a queda para a direita. Os flaps das asas são movimentados.

2 - A ponta da asa direita bate no telhado de um prédio. "Meu Deus, meu Deus", grita o piloto. O chão se aproxima rapidamente. As cadeiras dos passageiros saem do lugar. Os de trás vão esmagar os da frente.

1 - O avião está caindo de bico. Faltou pouco para que capotasse totalmente. As cadeiras vão se imprensando em direção à cabine. Em milésimos de segundo, os passageiros morrem esmagados pelos que vem de trás. Praticamente todos tiveram a coluna vertebral quebrada. Sob o impacto de um choque a mais de 280 quilômetros por hora, a morte é instantânea e sem dor.

0 - O querosene do Fokker 100 pega fogo. As labaredas se espalham pela rua Luís Orsini de Castro. O pedreiro Tadao Funada morre queimado segundos antes de despencar do segundo andar do prédio em que trabalhava. Os destroços derrubam totalmente oito casas. Numa delas, uma parede cai sobre o professor de matemática Jorge Tadeu da Silva. Se não tivesse caído de bico, o avião teria deixado um rastro de destruição incomparavelmente maior. (nesta matéria a Isto É me matou. Na realidade quem faleceu foi meu vizinho, o professor Marcos Antônio Oliveira).

A Caixa-Preta

Caixa-Preta

Caixa-preta revela momentos de horror

Tragédia no Vôo 402

Caixa-preta revela momentos de horror

Polícia suspeita de falha mecânica. Investigação da Aeronáutica pode estar pronta em 60 dias

Brasil Online 2/11/96 18h11
De São Paulo

Relatório da Aeronáutica deve sair em 90 dias

Tragédia no Vôo 402

AJB 31/10 19h54
De Brasília

O Centro de Comunicação Social do Ministério da Aeronáutica convocou nesta quinta-feira (31), às 17h, entrevista coletiva com a imprensa para prestar mais esclarecimentos sobre o acidente envolvendo o Fokker 100 da TAM. No entanto, o chefe do Serviço Regional de Proteção ao Vôo (SRPV) de São Paulo, coronel-aviador Ney Antunes Cerqueira, limitou-se a ler uma nota oficial lamentando o desastre.

A única informação extra, divulgada pelo coronel, foi de que a aeronave saiu do Aeroporto de Congonhas, que fica numa altura de 2,6 mil pés (equivalente a 750 metros), subiu até 2,7 mil pés (780 metros) e depois começou a cair. Ou seja, só atingiu uma altitude de 30 metros, antes de iniciar a queda. O local do acidente, no Jabaquara, fica num vale, a aproximadamente 700 metros acima do nível do mar.

O chefe do SRPV afirmou que não sabe informar detalhes da investigação das causas do acidente, mas garantiu que a Aeronáutica já está apurando o caso. As duas caixas pretas do avião foram recolhidas no local da queda da aeronave e serão periciadas por especialistas do ministério. O coronel acrescentou que ainda não foi feita a desgravação da conversa entre a torre de controle de Congonhas e o piloto do Fokker 100. "É muito cedo para qualquer informação. Tudo o que for dito será apenas conjectura", afirmou.

A íntegra da nota oficial do Ministério da Aeronáutica diz:

"O Ministério da Aeronáutica lamenta informar o acidente ocorrido hoje, dia 31 de outubro de 1996, por volta de 8h25, na cidade de São Paulo - SP, com uma aeronave Fokker 100 da TAM, matrícula PT-MRK.

"A aeronave decolou do Aeroporto de Congonhas com destino ao Rio de Janeiro. Realizava o vôo 402, com seis tripulantes e 89 passageiros, quando bateu no solo, logo após a decolagem, sobre a Vila Santa Catarina.

"O Ministério da Aeronáutica já deu início às investigações para apurar os fatores que contribuíram para o acidente, devendo se manifestar somente ao final dos trabalhos de investigação, que deve demorar cerca de 90 dias."

Como veremos em outras matérias, esse prazo se estendeu por mais de um ano. Talvez o atraso possa ter ocorrido ao enviarem os peritos a Vila Santa Catarina e não ao Jabaquara...

NOTA OFICIAL DA TAM